如何快速识别静脉曲张出血，全程规范急诊内镜管理？
早期识别静脉曲张出血，全程规范急诊内镜管理
摘要
上消化道出血按病理生理特征，可分为酸相关性疾病出血和食管胃静脉曲张破裂出血两类。食管胃静脉曲张破裂出血是门脉高压的常见的危急重症，起病凶险，病死率高。随着内镜治疗技术的提高，内镜已成为食管胃静脉曲张破裂出血的一线治疗方案。常用的静脉曲张内镜处理手段包括静脉曲张套扎术、组织胶联合硬化剂栓塞术、超声引导下弹簧圈联合组织胶栓塞等多种处理措施。尽早识别静脉曲张相关的消化道出血，对高危患者进行分层诊疗，合理选择内镜检查时机，个体化决策治疗选择是提高疗效的关键。
上消化道出血是临床上的急危重症，病因复杂，需要在遵循多学科循证医学指南与个体化治疗的基础上协作处理。临床上，患者常以呕血、黑便为主要症状就诊，临床医生需迅速识别并评估病情，依据休克指数进行危险分层，将不同危急程度的患者分区处置。同时，需结合既往病史(是否有肝硬化病史、饮酒习惯、使用药物等)、体格检查(是否有肝病面容、脾大等)、辅助检查检验(血常规、肝功能、超声、CT等)判断是否为静脉曲张相关的消化道出血。针对酸相关疾病的消化道出血，加强质子泵抑制剂应用，提高胃内pH值至6.0以上可有效止血，同时需停用抗凝、抗血小板药物。对于急性静脉曲张破裂出血，降低门静脉压力等治疗最为关键。
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1 早期识别食管胃静脉曲张出血
急性食管胃静脉曲张出血是肝硬化门脉高压症常见且严重的并发症，出血后6周内病死率达15%~25%，是晚期肝硬化患者的重要死亡因素，早期识别至关重要。休克状态、内镜下发现的食管静脉曲张高危特征(如直径大、活动性出血或血栓头)是静脉曲张破裂出血死亡的独立危险因素。2022年，欧洲胃肠内镜学会(ESGE)发布了关于食管胃静脉曲张破裂出血的内镜诊断和治疗指南，建议对急性静脉曲张出血的肝硬化患者进行风险分层以评估预后，肝功能状态依据Child-Pugh及MELD评分，评分越高的患者，预后不良的风险越高。
相较于食管静脉曲张出血，胃静脉曲张通常出血量大，情况危急，风险高。内镜检查可直接观察食管胃静脉曲张程度和范围，明确出血的部位和性质。内镜下食管曲张静脉呈现蓝色或青色串珠样或蚯蚓样隆起，沿食管呈纵行分布。胃静脉曲张表现为贲门及胃底的迂曲盘旋或团块样结节。胃静脉因其位置较深，表面黏膜色泽及外观常与正常黏膜相似。急性静脉曲张出血期，一般食管或胃腔内可见到血迹或血凝块，曲张静脉表面黏膜出现红色或白色血栓头，偶可见渗血或飙血的破口。内镜检查明确出血原因后，需进一步行内镜下止血。内镜下可进行食管静脉曲张套扎、胃静脉曲张组织胶联合硬化剂栓塞、超声内镜下弹簧圈联合组织胶栓塞等多种处理措施。大多数出血患者可经内镜下成功止血，但仍有少部分患者止血失败，需要进一步行介入栓塞、分流或外科手术等。
2 全程规范管理消化道出血内镜治疗
2.1 内镜检查前准备和内镜检查时机
如果急性静脉曲张出血患者存在血流动力学不稳定，应首先使用晶体液，以恢复组织灌注，减少心、脑、肾等脏器的损伤。有研究提出推荐利用血栓弹力图来指导肝硬化患者血小板和血浆的输注，而不是根据常规的血液学检查指标(如凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原等)，但是存在一定的局限性。新鲜冰冻血浆并不能纠正凝血功能障碍，而且可能加重容量负荷导致门静脉压升高，因此并不推荐对急性静脉曲张出血患者输注新鲜冰冻血浆[1]。此外，应在怀疑静脉曲张出血时立即使用血管活性药物，如特利加压素、奥曲肽或生长抑素，并持续5 d。
细菌感染在肝硬化患者中较为常见，特别是在急性静脉曲张出血、腹水蛋白水平低和既往自发性细菌性腹膜炎发作的患者。抗生素的应用可降低肝硬化急性静脉曲张出血患者的感染风险和病死率[2,3]，与血管活性药物相同，建议在怀疑静脉曲张出血时立即应用抗生素。
近年，关于肝硬化急性静脉曲张出血的内镜检查时机与再出血和死亡之间的关系已有多项研究。一项meta分析纳入了5项随机对照临床研究，共843例急诊内镜患者(≤12 h)和453例非紧急内镜患者(>12 h)，结果提示总体病死率(OR＝0.72，95% CI：0.36~1.45)和再出血率(OR＝1.21，95% CI：0.76~1.93)无明显差异[4]。但近期的一项包含9项回顾性研究共2 824例患者的meta分析却发现：早期内镜组(≤12 h)的总病死率明显低于延迟内镜组(>12 h)(OR＝0.56，95% CI：0.33~0.95)[5]。2016年美国指南建议急性食管静脉曲张出血肝硬化患者应尽快(入院后12 h内)行内镜检查。英国关于肝硬化患者静脉曲张出血管理的指南建议，严重急性上消化道出血的不稳定患者应在复苏后立即进行内镜检查，所有其他上消化道出血患者应在入院后24 h内进行内镜检查。最新的ESGE建议，疑似静脉曲张出血的患者应在患者症状出现后12 h内进行内镜检查评估。
急性静脉曲张出血患者的内镜治疗同时需要麻醉科的配合。ESGE推荐，临床高度怀疑急性静脉曲张出血并伴有持续出血、肝性脑病、烦躁等其他不能控制气道的患者应在气管插管条件下进行内镜检查，以防止发生误吸。但是，预防性使用气管插管可能增加吸入性肺炎发生率(OR＝4.60，95% CI：0.53~39.91)，并且延长住院时间(平均增加1.60 d，95% CI：0.66~3.86)[6]。由此可见，急性静脉曲张出血内镜治疗的麻醉选择需在临床实践中充分评估患者情况，做出个体化决策。
2.2 内镜治疗选择
面对临床高度怀疑急性静脉曲张出血的患者，内镜操作前应再次评估患者生命体征、血流动力学的状态，检查所需要的仪器和配件，并与患者家属充分沟通风险和获益。在检查过程中积极吸引，充分暴露视野，保护气道。内镜检查时应仔细观察，寻找可能的出血部位。当有活动性出血、视野不佳时，改变患者体位可有助于发现出血位置。如检查中发现血栓头或者明显破口，应立即停止检查，直接对出血部位进行治疗。
2.2.1 内镜下静脉曲张套扎治疗
食管静脉曲张套扎治疗是目前各指南推荐的急性食管静脉曲张出血的首选治疗方法。套扎治疗是在内镜下通过橡皮圈结扎曲张静脉，致其缺血形成血栓，逐渐机化闭塞最终消失，从而达到治疗和预防再出血的目的。术中一般选择贲门口的曲张静脉作为起点，螺旋间隔向上多点密集套扎，应避免高位套扎。术中套扎时迅速准确靶向血管，动作轻柔，将含有血栓头或破口的曲张静脉置于视野的偏心位置，持续吸引，待"满视野"再释放套扎环，维持时间视静脉曲张及红色征程度而定。此外，静脉曲张套扎术中和术后有发生脱环出血的风险，一旦发生术中脱环出血，可立即改用硬化剂联合组织胶栓塞治疗，或使用金属夹止血治疗。对于有瘢痕的位置套扎可能存在一定的困难，操作时应尽量避开。
2.2.2 内镜下静脉曲张组织胶治疗
内镜下组织胶注射法是利用组织胶与血液接触后快速凝固的特性，从而使血管闭塞控制出血的方法。对于套扎失败或胃曲张静脉，均可以采用"三明治"的方法进行组织黏合剂的注射治疗。对于套扎治疗存在一定难度的食管曲张静脉，可选择进行硬化剂联合组织胶的栓塞治疗。在食管硬化剂联合组织胶的治疗过程中，建议胃镜前前置透明帽，可更好地固定血管，维持血管和注射针之间的角度，防止注射过程中血管移位，同时注射后可以继续压迫止血，降低术中出血率[7]。此外，应尽量避免食管中段以上部位的硬化剂注射治疗，因为其存在较高的肺栓塞的风险[8]。胃静脉曲张走行复杂，分型众多，术前建议完善门脉血管CT检查了解食管胃腔外血管情况、合并门体分流情况。注射时应通过注射针内回血确认血管穿刺成功后，立即请助手协助推注聚桂醇-组织胶-聚桂醇进行血管栓塞。应尽量避免黏膜下注射，减少后期排胶出血等风险，提高内镜治疗疗效。
2.2.3 超声内镜引导下治疗
超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶注射技术是急性上消化道出血的另一治疗选择，不需要担心出血导致的视野不佳、合并门体分流异位栓塞风险高等问题。笔者前期的研究提示，对合并门体分流的胃静脉曲张患者进行超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶注射治疗，无异位栓塞事件发生，术后1年再出血率低，仅为9.1%，但存在门静脉系统血栓进展等风险[9]。超声内镜引导下弹簧圈栓塞是合并门体分流的孤立胃静脉曲张出血患者的有效治疗方法，能降低异位栓塞发生风险。但是超声内镜操作难度大，需要有设备、相关配件、护士和麻醉医生等的配合，仅适合在熟练掌握超声内镜技术的医院开展。
2.2.4 金属夹在急性静脉曲张出血中的应用
内镜下金属夹止血多用于急性非静脉曲张出血的止血治疗。近年来，临床上开始将金属夹应用于静脉曲张出血的治疗。国内一项多中心研究提出，内镜下金属夹辅助组织胶注射治疗合并门体分流的GOV2型胃静脉曲张，操作简易，能显著降低异位栓塞风险，再出血率和病死率低[10]。临床上发现，金属夹应用于食管胃静脉曲张破裂出血的紧急止血治疗，可以获得很好的止血效果，金属夹在急性静脉曲张出血中应用的疗效和安全性值得进一步研究及推广。
2.2.5 止血喷剂或粉末的应用
止血喷剂或粉末通过黏附在出血组织部位，形成一个机械屏障，进一步使血小板和凝血因子聚集在此，发挥止血的作用，主要应用在非静脉曲张性上消化道出血患者中。一项随机对照临床研究纳入86例肝硬化急性静脉曲张出血患者，分为试验组(入院后2 h内应用止血粉TC-325)和对照组，结果发现，试验组止血成功率高于对照组，试验组6周内生存率显著提高(30% vs 7%；P＝0.006)[11]。但是，止血喷剂或粉末仍不能作为急性食管或胃静脉曲张出血的确切性治疗方法，因为静脉曲张出血很大程度上是门静脉高压导致，止血喷剂或粉末不能从根本上解决出血的问题。这一点ESGE指南也进行了明确说明，只有当标准内镜治疗无效或不可用时，可考虑使用止血喷剂或粉剂作为确切性治疗的桥接，使患者获得早期稳定，争取下一步治疗的时间。
2.3 内镜治疗失败后的补救措施
大多数急性静脉曲张出血患者能通过药物联合内镜下治疗成功止血，但仍有约10%~20%的患者经过上述治疗手段后仍存在活动性出血，这时需要采取其他治疗措施，如介入治疗、外科手术、肝移植等。
经颈静脉肝内门静脉支架分流术(TIPSs)是一种通过降低门静脉压力来实现止血的成熟方法。TIPSs之前被认为是药物联合内镜治疗失败后的补救方案，即"挽救性TIPSs"。近几年，更多强调"早期TIPSs"的概念，即在初次内镜检查后72 h内(甚至24 h内)完成TIPSs。研究发现，早期TIPSs组在预防治疗失败、6周内死亡、6周内再出血、1年内再出血、新发或加重腹水等方面均显著优于标准治疗组。因此，早期TIPSs可能是肝硬化合并急性静脉曲张出血患者可行的治疗选择，尤其有利于高危患者提高生存率。但是由于费用高，技术难度大，部分患者存在门静脉闭塞、门脉海绵样变等原因导致无法开通门静脉，并不适用于所有患者。
外科手术通过阻断门奇静脉的反常血流，或引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉，从而控制食管胃底曲张静脉破裂出血。但是由于脾切除手术创伤大，再出血率高，现在临床上应用得越来越少。肝移植是目前治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法[12]。当各种治疗措施均不能控制再出血时可考虑抢救性肝移植，但肝移植受肝源、当地医疗水平及经济状况等各方面的因素影响。
3 总结
随着内镜技术的不断提高，肝硬化急性出血的治疗有了明显的进展，止血率不断提高，病死率降低。但是，如何快速识别静脉曲张出血，进行危险分层和个体化诊疗决策，选择合适的内镜检查时机和内镜治疗方法，提高内镜治疗疗效，是我们一直在努力探索的问题。临床工作中，内镜医师需要根据患者的一般情况，结合当地的医疗资源及患者的经济水平进行评估，依据循证医学及精准治疗理念，个体化选择治疗方案，以获得最佳的治疗效果。
引用: 王慧珊, 黄晓铨, 陈世耀. 早期识别静脉曲张出血，全程规范急诊内镜管理 [J] . 中国医师杂志, 2023, 25(6) : 801-804.
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